臨床推論_咳嗽

咳嗽の考え方

咳嗽は一般外来において最も多い主訴の一つです。

咳嗽は持続期間によって3つに分類されます。

3週間未満:急性の咳嗽

3週間から8週間:亜急性の咳嗽

8週以上:慢性の咳嗽

臨床経過と発熱、呼吸困難、喘鳴などの随伴症状の有無も評価しながら原因検索にあたります。

咳嗽の受容体は喉頭・上咽頭・気管・気管支・耳管・胸膜・心膜・横隔膜・食道・胃などに存在し、これをふまえて臨床経過と発熱、呼吸困難、喘鳴などの随伴症状に留意して、鑑別診断をあげていきます。

急性から亜急性の咳嗽はウイルス性やマイコプラズマなどの感染症が多く、慢性咳嗽の鑑別に頭を悩ませることが多いと思われます。

病歴より糖尿病など免疫不全疾患がある人は結核を否定します。

次に最も多い原因は上気道症候群、気管支喘息、胃食道逆流が挙げまれます。

上気道症候群:湿性咳嗽が主で就寝時に咽頭後壁への鼻汁の流れ込みのような後鼻漏症状があり、慢性の味覚障害があれば可能性が高くなります。

気管支喘息:咳嗽に間欠的な喘鳴や明け方に多い呼吸困難を伴っている場合に可能性が高くなります。

胃食道逆流:仰臥位になった時に胸焼けや酸味を感じるなどの症状を伴う場合は疑う根拠となります。

他に重要な問診項目として喫煙歴、ACE阻害薬の内服歴、乳幼児との接触を確認して百日咳の鑑別も必要なことがあるので覚えておきましょう。

ここで解剖×生理マトリックス法をのせておきます。

症状がある部位の臓器リストと病態生理リストによる行列を作成することで網羅的な鑑別診断を挙げることができます。この方法に慣れてくると、脳内思考プロセスでこの行列を想起して、鑑別診断を次から次へと挙げることが可能となり、学生さん、研修医の先生の訓練にちょうどいいです。最初は時間がかかりますが、繰り返すたびに知識が増え、メタ認知機能による診断能力が向上します。実際の臨床では、直観的推論を主体として、必要に応じて分析的推論を行っている二重推論が作動していることをメタ認知機能(metacongnition)といいます。一人で訓練するのはしんどいので、みんなで一緒に勉強したらいいですね。

 

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咳嗽の受容体は咽頭、食道、喉頭、気管、気管支、肺胞、胸膜、縦隔、心膜などに存在します。これを縦軸に、、また病態生理V(Vascular)I(Inflammatory)N(Neoplasm)D(Dificiency, Degenerative)I(Intoxication)C(Congenital)A(Autoimmune, allergy)T(Trauma)E(Endocrine)P(psychological)を横軸にして表を作ります。ブログでは表を作りづらいので、以下のようにしました。見やすい方法があったらぜひ教えてください。

咽頭:V(-)I(細菌性もしくはウイルス性咽頭炎、扁桃腺炎)N(白血病、アデノイド)D(-)I(咽頭炎を伴う無顆粒球症)C(-)A(血管神経性浮腫)T(-)E(-)

食道:V(-)I(逆流性食道炎)N(癌)D(-)I(-)C(憩室、気管食道瘻)A(-)T(外傷性食道破裂および瘻孔)E(-)

喉頭:V(-)I(喉頭炎、歌手結節、結核)N(癌)D(-)I(-)C(-)A(-)T(過使用に伴う喉頭炎)E(-)

気管:V(-)I(気管支炎、結核、インフルエンザ、麻疹)N(癌、ポリープ)D(-)I()C(-)A(-)T(-)E(-)

気管支:V(-)I(百日咳、急性もしくは慢性気管支炎、副鼻腔炎)N(癌マ)D(気管支拡張症)I(ガス、喫煙、塗料)C(気管支拡張症、嚢胞性線維症)A(喘息性気管支炎)T(異物)E(-)

肺胞:V(肺塞栓症)I(肺炎、結核、寄生虫、真菌)N(癌)D(肺気腫、肺線維症)I(塵肺、脂肪性肺炎)C(好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、先天性嚢胞)A(SLE、ANCA関連血管炎)T(気胸、挫創、出血、裂創)E(-)

胸膜:V(肺塞栓症、うっ血性心不全)I(結核あるいは他の原因による膿胸)N(中皮腫)D(-)I(-)C(-)A(-)T(肋骨骨折)E(-)

縦隔:V(大動脈瘤)I(縦隔炎)N(Hodgkinリンパ腫、転移性癌)D(-)I(-)C(類皮嚢胞)A(-)T(刺創、銃創)E(胸骨下甲状腺)

心臓:V(うっ血性心不全)I(梅毒性動脈瘤、急性心膜炎)N(-)D(解離性動脈瘤)I(-)C(大動脈弁輪拡張、動脈管開存症)A(左房拡大を伴う僧帽弁狭窄症)T(-)E(-)

もちろん全部覚えなくていいです。今日より明日少しずつ病気の理解を増やしていけたらいいのです。少しずつ少しずつ歩んでいきましょう。